Quand les reins ne fonctionnent plus comme il faut, le potassium s’accumule dans le sang. Ce n’est pas juste un chiffre sur une analyse : c’est un danger vivant. Chez les patients atteints de maladie rénale chronique (MRC), l’hyperkaliémie - un taux de potassium supérieur à 5,0 mmol/L - touche entre 40 et 50 % des personnes en stade avancé. Ce n’est pas une complication mineure. Un potassium trop élevé peut provoquer des arythmies, un arrêt cardiaque, ou une paralysie musculaire soudaine. Et pourtant, beaucoup de patients ne savent pas qu’ils sont en danger - jusqu’au moment où il est trop tard.
Pourquoi le potassium devient-il un problème dans la MRC ?
Les reins sont les principaux responsables de l’élimination du potassium. Quand leur fonction diminue, surtout à partir du stade 3b de la MRC, ils ne peuvent plus filtrer efficacement ce minéral. Le résultat ? Une accumulation progressive. Ce n’est pas seulement une question de quantité ingérée : c’est aussi une question de capacité à l’éliminer. Même un régime modéré en potassium peut devenir dangereux si les reins sont trop endommagés.Le problème s’aggrave avec les traitements courants. Les inhibiteurs du SRA (système rénine-angiotensine-aldostérone), comme les IECA ou lesARA, sont prescrits pour protéger les reins et le cœur. Mais ils réduisent l’élimination du potassium. C’est un dilemme : garder ces médicaments pour sauver les reins, ou les arrêter pour éviter l’hyperkaliémie ? Les études montrent qu’arrêter ces traitements augmente le risque de décès cardiaque de 2,1 fois chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque et de MRC. La solution ? Ne pas abandonner les médicaments, mais les accompagner d’une stratégie précise pour contrôler le potassium.
Combien de potassium est trop ?
Les recommandations varient selon l’avancement de la maladie. Pour les patients en stade 1 à 3a de MRC, un régime « prudent mais pas restrictif » suffit. Pas besoin de supprimer les bananes ou les pommes de terre. Mais dès le stade 3b, et surtout en stade 4 ou 5 (sans dialyse), la limite descend à 2 000 à 3 000 mg par jour - soit entre 51 et 77 mmol. C’est beaucoup moins qu’on ne le pense.Voici quelques exemples concrets : une banane contient environ 422 mg de potassium. Une pomme de terre cuite, 421 mg. Un verre de jus d’orange, 181 mg. Un bol de légumes cuits peut facilement atteindre 600 mg. Pour rester sous la limite, il faut apprendre à compter, à choisir, à préparer différemment. La cuisson à l’eau, par exemple, réduit le potassium des légumes de 50 à 70 %. Égoutter et rincer les légumes en conserve aide aussi. Ce n’est pas une diète extrême, mais une rééducation alimentaire.
Que faire en cas d’hyperkaliémie aiguë ?
Quand le potassium dépasse 5,5 mmol/L et que l’ECG montre des T pointus, c’est une urgence. À 6,0 mmol/L et plus, le risque de mort subite augmente fortement. Le traitement immédiat suit un protocole clair.- Glucuronate de calcium (10 mL IV) : protège le cœur en stabilisant la membrane cellulaire. Son effet est rapide - 1 à 3 minutes - mais il ne réduit pas le potassium total. C’est un bouclier, pas un traitement.
- Insuline + glucose (10 unités d’insuline + 50 mL de glucose à 50 %) : force le potassium à entrer dans les cellules. L’effet commence en 15 à 30 minutes et peut faire baisser le taux de 0,5 à 1,5 mmol/L. Attention : cela peut provoquer une hypoglycémie chez 10 à 15 % des patients.
- Bicarbonate de sodium (50 à 100 mmol IV) : utile si le patient a une acidose métabolique (HCO3 < 22 mmol/L). L’effet est rapide, en 5 à 10 minutes.
En cas de taux très élevé (>6,5 mmol/L), l’ECG peut montrer un QRS élargi. C’est un signal d’alerte rouge. Le traitement d’urgence doit être suivi d’un plan à long terme. Sinon, le potassium remonte aussi vite qu’il a baissé.
Les nouveaux traitements pour gérer l’hyperkaliémie chronique
Avant 2015, les seuls traitements à long terme étaient les liants de potassium traditionnels, comme le sulfonate de polystyrène sodique (SPS). Ce médicament a des effets secondaires graves : nécrose du côlon, surcharge en sodium, et une efficacité limitée - il réduit le potassium de seulement 0,4 à 0,6 mmol/L.Depuis 2015, deux nouveaux liants ont révolutionné la prise en charge : patiromer et zirconium cyclosilicate sodique (SZC).
Patiromer (Veltassa) est idéal pour un usage chronique. Il agit en 4 à 8 heures, est neutre en sodium, et permet de maintenir les traitements SRA à dose maximale chez 78 % des patients. Son inconvénient ? Il peut causer une hypomagnésémie chez 18,7 % des patients, et une constipation chez 14,2 %. Beaucoup de patients trouvent aussi son goût « poudreux » désagréable - 22 % l’arrêtent pour cette raison.
SZC (Lokelma) agit plus vite : il réduit le potassium de 1,0 à 1,4 mmol/L en seulement une heure. C’est le traitement de choix en urgence. Mais il contient du sodium - environ 1,2 g par jour - ce qui peut aggraver les œdèmes chez les patients en insuffisance cardiaque (12,3 % contre 4,7 % avec patiromer). Il faut le prendre deux fois par jour, ce qui améliore l’observance par rapport au SPS, pris trois fois.
Les études montrent que ces nouveaux liants réduisent les visites aux urgences pour hyperkaliémie de 4,2 à 1,7 par an pour 100 patients. C’est un gain de vie, et un gain économique : une hospitalisation pour hyperkaliémie coûte en moyenne 12 450 $ aux États-Unis.
Les défis du quotidien : alimentation, adhérence, coût
Même avec les meilleurs traitements, le régime reste fondamental. Mais c’est difficile. Une enquête de l’American Kidney Fund montre que 45 % des patients avec MRC se sentent isolés socialement à cause de leurs restrictions alimentaires. Manger au restaurant, participer à un repas de famille, accepter une invitation - tout devient une source de stress.L’adhérence au régime est faible : seulement 37 % des patients maintiennent une restriction alimentaire constante, selon une étude du Cleveland Clinic. Et les médicaments ? Le coût est un obstacle majeur. En France, le SPS coûte environ 47 € par mois. Le patiromer, 635 €. Le SZC, un peu moins, mais toujours plus de 500 €. La plupart des mutuelles ne couvrent pas pleinement ces traitements. Les néphrologues doivent choisir entre un traitement efficace et un traitement accessible.
Des solutions émergent. Des applications mobiles permettent maintenant de scanner les codes-barres des aliments et d’estimer en temps réel la teneur en potassium. Des études pilotes montrent une amélioration de 32 % de l’adhérence avec ces outils. Les diététiciens spécialisés en néphrologie - qui ont suivi plus de 40 heures de formation spécifique - jouent un rôle clé. Une consultation initiale de 45 à 60 minutes, suivie de trois rendez-vous de suivi, peut faire toute la différence.
Le futur : une gestion plus précise
La prochaine étape ? Personnaliser le traitement. Les chercheurs testent maintenant des méthodes basées sur l’excrétion urinaire de potassium pour ajuster les restrictions alimentaires au cas par cas. L’Association européenne de néphrologie propose déjà de baisser le seuil d’intervention à 5,3 mmol/L pour les patients en stade 4-5 de MRC, car chaque hausse de 0,5 mmol/L au-delà de 5,0 augmente le risque de décès de 18 %.De nouveaux médicaments sont en cours d’étude. Le tenapanor, déjà approuvé pour l’hyperphosphatémie, réduit le potassium de 0,48 mmol/L sans être absorbé dans le sang. Des polymères encapsulés en phase 2 montrent une réduction de 1,2 mmol/L en 24 heures. D’ici 2027, selon les experts, 75 % des patients avec MRC sous SRA devraient recevoir un liant de potassium en traitement concomitant.
Le message est clair : l’hyperkaliémie n’est plus une fatalité. Avec un bon suivi, un régime adapté, et les bons traitements, il est possible de vivre longtemps avec une MRC sans sacrifier la protection cardiaque. Le défi n’est plus de choisir entre le cœur et les reins. Il est de les protéger tous les deux - ensemble.
Quels aliments faut-il éviter en cas d’hyperkaliémie liée à la MRC ?
Il faut limiter les aliments riches en potassium : bananes, oranges, pommes de terre, tomates, légumes verts feuillus (épinards, chou vert), avocats, noix, légumineuses, et produits laitiers à forte teneur. Les jus de fruits, les soupes, et les légumes en conserve non rincés sont aussi à éviter. Privilégiez les aliments à faible teneur en potassium : pommes, poires, chou-fleur, courgettes, riz blanc, pâtes, et blancs d’œufs. La cuisson à l’eau et le rinçage réduisent significativement la teneur en potassium.
Peut-on arrêter les médicaments comme les IECA pour éviter l’hyperkaliémie ?
Non, ce n’est pas recommandé. Arrêter ou réduire les inhibiteurs du SRA (IECA, ARA) augmente le risque de décès cardiaque de 2,1 fois et accélère la progression de la maladie rénale. La solution n’est pas d’arrêter ces médicaments, mais de les accompagner avec un régime adapté et des liants de potassium comme le patiromer ou le SZC. Ces traitements permettent de maintenir les doses optimales des SRA tout en contrôlant le potassium.
Quelle est la différence entre patiromer et SZC ?
Patiromer agit plus lentement (4 à 8 heures) mais est neutre en sodium, ce qui le rend plus adapté aux patients avec insuffisance cardiaque ou œdèmes. SZC agit plus vite (dans l’heure) et est préféré en urgence, mais il contient du sodium - ce qui peut aggraver les rétentions d’eau. Patiromer cause plus de constipation et d’hypomagnésémie ; SZC peut augmenter le risque d’œdème. Le choix dépend du contexte clinique : urgence, comorbidités, et tolérance digestive.
Combien de fois faut-il contrôler le potassium en cas de MRC ?
Après l’ajout ou l’augmentation d’un traitement SRA, le potassium doit être contrôlé dans les 1 à 2 semaines. En cas de stabilité, un contrôle tous les 3 à 6 mois suffit. Mais si le patient présente des symptômes comme une faiblesse musculaire, des palpitations, ou un ECG anormal, il faut faire une analyse immédiatement. Les patients en stade 4 ou 5 de MRC doivent être surveillés plus fréquemment, surtout s’ils prennent un liant de potassium.
Les liants de potassium sont-ils remboursés en France ?
Oui, patiromer et SZC sont remboursés par la Sécurité sociale en France, mais uniquement dans des cas précis : patients en MRC avancée (stade 4-5) avec hyperkaliémie récurrente malgré un régime et des ajustements médicamenteux. Le remboursement est conditionné à une prescription par un néphrologue et à une évaluation de l’adhérence. Le SPS, moins cher, est aussi remboursé, mais son usage est découragé en raison de ses effets secondaires graves.
