SSRIs et NSAIDs : risque accru de saignements gastro-intestinaux et prévention

Prendre un antidépresseur comme la sertraline et un anti-inflammatoire comme l’ibuprofène en même temps peut sembler inoffensif. Mais ce mélange courant cache un risque sérieux : une augmentation de 75 % des saignements gastro-intestinaux. Ce n’est pas une hypothèse lointaine. C’est une réalité clinique confirmée par des dizaines d’études, et pourtant, trop de patients et de médecins ignorent encore ce danger.

Comment deux médicaments courants deviennent dangereux ensemble

Les SSRIs - comme la fluoxétine, la citalopram ou l’escitalopram - sont prescrits à des millions de personnes pour traiter la dépression ou l’anxiété. Les NSAIDs - ibuprofène, naproxène, diclofénac - sont utilisés quotidiennement pour soulager les douleurs articulaires, les maux de tête ou les crampes. Chacun seul augmente déjà le risque de saignement dans l’estomac ou l’intestin. Ensemble, leur effet n’est pas simplement additionné : il est multiplié.

Les SSRIs bloquent la recapture de la sérotonine dans les plaquettes. Sans cette sérotonine, les plaquettes ne peuvent pas bien s’agglutiner pour boucher une plaie. Résultat : même une petite lésion de la muqueuse gastrique ne se bouche pas. Les NSAIDs, eux, détruisent la protection naturelle de l’estomac. Ils inhibent les prostaglandines, des molécules qui maintiennent la couche de mucus et assurent un bon flux sanguin à la muqueuse. Sans elles, l’estomac devient vulnérable. Quand les deux agissent en même temps, le système de réparation de l’estomac est désactivé, et le système de coagulation est affaibli. C’est une double défaillance.

Quel est le vrai risque ? Des chiffres qui parlent

Une étude publiée dans JAMA Internal Medicine en 2002 a été la première à montrer ce lien. Depuis, des méta-analyses répétées - dont une en 2023 dans Digestive Diseases and Sciences - ont confirmé les mêmes résultats. Le risque relatif de saignement gastro-intestinal supérieur est multiplié par 1,75 quand on combine un SSRI et un NSAID. Cela signifie que sur 100 personnes prenant les deux médicaments, 75 % de plus vont avoir un saignement par rapport à celles qui n’en prennent qu’un seul.

Mais le risque absolu dépend de votre profil. Si vous avez plus de 65 ans, si vous avez déjà eu un ulcère, ou si vous prenez un anticoagulant comme le warfarine, votre risque peut être 3 à 5 fois plus élevé. Dans ces cas, la combinaison SSRIs-NSAIDs n’est pas une simple précaution : c’est une urgence médicale.

Les médicaments ne sont pas tous égaux

Tous les NSAIDs ne se valent pas. Le diclofénac et le piroxicam sont parmi les plus dangereux pour l’estomac. L’ibuprofène, à doses faibles et courtes, est le moins agressif des NSAIDs non sélectifs. Le celecoxib, un inhibiteur sélectif du COX-2, présente un risque bien plus faible - presque comparable à celui d’un placebo. Une étude de 2023 montre que son rapport d’odds est de 1,16, contre 2,5 à 4 pour les autres NSAIDs.

Du côté des SSRIs, la plupart ont un risque similaire. Mais certaines données suggèrent que l’escitalopram pourrait être légèrement moins associé aux saignements que le fluvoxamine ou le paroxétine. Ce n’est pas encore une certitude, mais c’est un élément à considérer si vous avez plusieurs options.

Que faire si vous devez prendre les deux médicaments ?

La bonne nouvelle : ce risque est largement évitable. Voici ce que recommandent les grandes sociétés de gastro-entérologie (ACG, AGA) :

1. Évaluez votre risque : avez-vous plus de 65 ans ? Une histoire d’ulcère ? Un traitement par aspirine ou anticoagulant ? Si oui, vous êtes à haut risque.
2. Remplacez si possible : pour la douleur, essayez d’abord le paracétamol. Il n’affecte pas la muqueuse gastrique. Pour la dépression, le bupropion est un antidépresseur qui n’interfère pas avec les plaquettes. Il peut être une excellente alternative.
3. Protégez votre estomac : si vous devez absolument prendre les deux, un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) comme l’oméprazole 20 mg par jour réduit le risque de saignement de 70 %. C’est la seule stratégie éprouvée pour prévenir les complications.

Les IPP ne sont pas une solution à long terme sans surveillance, mais pour une combinaison à risque, ils sont indispensables. Un patient atteint d’arthrite rhumatoïde et de dépression a rapporté sur un forum médical n’avoir eu aucun saignement pendant 18 mois après avoir remplacé le naproxène par le celecoxib et ajouté l’oméprazole - alors qu’il avait déjà eu un saignement avant.

Les erreurs courantes et les signaux d’alerte

Un sondage de 2021 montre que moins de 40 % des médecins de soins primaires vérifient systématiquement les interactions entre SSRIs et NSAIDs. Et 68 % des patients déclarent n’avoir jamais été avertis du risque. C’est inacceptable.

Les signes d’un saignement gastro-intestinal ne sont pas toujours évidents. Les vomissements de sang, c’est rare. Ce qui est plus courant : des selles noires, goudronneuses, très odorantes (méléna). Ou une fatigue soudaine, des étourdissements, un pouls rapide. Ce n’est pas une indigestion. C’est une urgence. Si vous prenez un SSRI et un NSAID, et que vous voyez vos selles devenir noires, allez aux urgences. Ne patientez pas.

Des solutions à l’horizon

Les hôpitaux commencent à réagir. Le Cleveland Clinic a mis en place des alertes automatiques dans ses dossiers médicaux électroniques en 2020. Résultat : une baisse de 42 % des hospitalisations pour saignement chez les patients sous double traitement.

Des laboratoires développent des formules combinées, comme un ibuprofène avec un IPP intégré - actuellement en phase III d’essais cliniques. D’autres recherches explorent les variations génétiques (comme les polymorphismes du CYP2C19) qui influencent la façon dont votre corps métabolise les IPP et les SSRIs. À terme, on pourra prédire votre risque personnel avec précision.

Le coût humain et financier

Aux États-Unis, environ 9,8 millions de personnes prennent à la fois un SSRI et un NSAID. Chaque saignement coûte en moyenne 15 642 dollars en soins hospitaliers. Le total annuel dépasse 1,27 milliard de dollars. En France, les chiffres sont similaires : des millions de patients sous ces traitements, et une sous-estimation systématique du risque.

L’Agence européenne des médicaments et la FDA ont ajouté des avertissements sur les étiquettes des SSRIs depuis 2019-2020. Mais les prescriptions continuent. Parce que c’est pratique. Parce que les patients ne disent pas qu’ils prennent de l’ibuprofène. Parce que les médecins n’ont pas le temps.

Que faire maintenant ?

Si vous prenez un SSRI : demandez à votre médecin si vous utilisez un NSAID. Même si vous le prenez « seulement de temps en temps ». Même si vous le prenez sur ordre du pharmacien.

Si vous prenez un NSAID : demandez si vous êtes sous antidépresseur. Si oui, demandez si un IPP est prescrit. S’il n’y en a pas, demandez pourquoi.

Si vous avez plus de 65 ans, un antécédent d’ulcère, ou un traitement anticoagulant : ne prenez jamais un NSAID avec un SSRI sans protection gastrique. C’est une règle de sécurité, pas une suggestion.

La médecine moderne a fait des progrès énormes. Mais parfois, les solutions les plus simples - une discussion, un médicament de protection, un changement de traitement - sont les plus négligées. Ce risque n’est pas une fatalité. Il est évitable. Et il faut que vous le sachiez.