Si vous prenez des médicaments sur ordonnance, vous avez probablement reçu une lettre ou un courriel ces derniers mois vous informant d’un changement dans votre couverture. Ce n’est pas une erreur. Depuis le 1er janvier 2025, les changements dans les listes de médicaments couverts - appelées formulaires - ont été massivement révisés pour les plans Medicare Part D. Ces modifications, imposées par la loi sur l’inflation de 2022, affectent directement vos coûts, vos options et parfois même la marque de votre médicament. Ce n’est pas une simple mise à jour technique : c’est une refonte complète du système de remboursement des médicaments aux États-Unis.
Qu’est-ce qu’un formulaire et pourquoi change-t-il ?
Un formulaire est la liste des médicaments qu’un plan d’assurance couvre, et à quel prix. Il est divisé en niveaux, ou « tiers » : les génériques préférés (Tier 1), les génériques non préférés et les marques préférées (Tier 2), les marques non préférées (Tier 3), et les médicaments spécialisés (Tier 4). En 2025, les coûts moyens sont de 1 à 10 $ pour un générique préféré, 47 $ pour un médicament de marque préféré, et jusqu’à 113 $ pour une marque non préférée. Ces niveaux déterminent combien vous payez à chaque prise.
Les assureurs changent ces listes pour réduire les coûts. Mais cette année, ce n’est plus juste une question de profit. La loi sur l’inflation a obligé les gestionnaires de prestations pharmaceutiques (PBMs) à repenser leur stratégie. Avant, ils favorisaient les médicaments de marque parce qu’ils recevaient des rabais élevés. Maintenant, ils sont encouragés à privilégier les génériques et les biosimilaires - des versions moins chères, mais aussi efficaces, des médicaments de marque.
Les changements les plus importants en 2025
Le changement le plus visible pour les patients est la mise en place d’un plafond annuel de 2 000 $ pour les dépenses personnelles en médicaments. Avant, vous pouviez payer des milliers de dollars supplémentaires dans la « zone de donut hole » - une période où la couverture s’arrêtait. Cette zone a été supprimée en 2025. Désormais, une fois que vous avez dépensé 5 030 $, votre plan couvre tout jusqu’à 8 000 $, puis vous ne payez plus que 5 % des coûts au-delà.
En conséquence, environ 3,2 millions de bénéficiaires Medicare vont économiser en moyenne 1 500 $ en 2025. Certains, surtout ceux qui prennent des médicaments très chers comme l’insuline ou les traitements contre l’arthrite, pourraient économiser plus de 3 000 $. Ce n’est pas une promesse vague : c’est une réalité déjà en place.
Les médicaments qui disparaissent - et ceux qui arrivent
Les formularies 2025 ont vu des dizaines de médicaments exclus, surtout dans les catégories spécialisées. CVS Caremark, par exemple, a retiré neuf médicaments spécialisés, dont deux biosimilaires obsolètes : Herzuma et Ogivri. En contrepartie, il a ajouté dix-huit nouveaux médicaments, dont des biosimilaires plus récents comme Kanjinti et Trazimera, qui remplacent efficacement les versions plus chères.
Les changements ne sont pas uniformes. Les plans indépendants (PDP) sont plus agressifs que les plans Medicare Advantage (MAPD). 78 % des PDP ont mis en place des politiques de substitution générique, contre seulement 42 % des MAPD. Cela signifie que si vous êtes dans un plan PDP, vous avez plus de chances de voir votre médicament de marque remplacé par un générique ou un biosimilaire.
Que faire si votre médicament est supprimé ?
Si vous recevez une notification disant que votre médicament n’est plus couvert, ne paniquez pas. Vous avez des droits. La loi exige que votre assureur vous informe au moins 60 jours à l’avance. Pour les nouveaux génériques, la période est de 30 jours seulement - mais même dans ce cas, vous pouvez demander une dérogation.
Deux types de dérogations existent :
- Standard : traitée en 72 heures. Utilisez-la si vous avez besoin d’un médicament non couvert mais que votre état est stable.
- Urgente : traitée en 24 heures. Utilisez-la si vous êtes en danger, par exemple si vous êtes en train de manquer un traitement pour le diabète ou l’insuffisance cardiaque.
En 2024, 82 % des demandes de dérogation pour un changement de niveau ont été acceptées. Mais seulement 47 % pour les médicaments complètement exclus. C’est là que l’aide de votre médecin est cruciale. Votre médecin doit rédiger une lettre expliquant pourquoi le médicament actuel est indispensable. Sans cela, la demande est souvent rejetée.
Les biosimilaires : une bonne nouvelle pour votre portefeuille
Les biosimilaires sont des versions très similaires de médicaments biologiques coûteux, comme Humira ou Enbrel. Ils ne sont pas identiques, mais ils fonctionnent de la même manière. En 2024, 17 nouveaux biosimilaires ont été approuvés par la FDA - une hausse de 34 % par rapport à l’année précédente.
Les patients qui ont passé à des biosimilaires rapportent des économies de 400 à 500 $ par mois. Une patiente sur HealthUnlocked a remplacé Humira par Amjevita et a vu sa facture mensuelle tomber de 550 $ à 100 $, sans effet négatif sur sa santé. La FDA a même mis à jour ses directives en mai 2024 pour permettre aux assureurs d’accepter les biosimilaires même s’ils ne sont pas officiellement « échangeables ». Cela signifie que les assureurs peuvent maintenant les proposer plus facilement.
Attention aux changements non médicaux
Le terme « changement non médical » désigne les substitutions imposées par l’assurance, sans avis médical. Ce n’est pas une erreur : c’est une stratégie. Selon un avocat spécialisé en santé, les changements non médicaux ont augmenté de 23 % en un an. Certains patients ont vu leur insuline Humalog passer du niveau 1 au niveau 3 - leur coûts ont triplé du jour au lendemain.
Sur Reddit, des utilisateurs racontent avoir reçu des factures inattendues pour des médicaments qu’ils prenaient depuis des années. « Mon copay est passé de 35 $ à 113 $ pour la même insuline », écrit un utilisateur de UnitedHealthcare. Ce n’est pas rare. Mais ce n’est pas inévitable. Si vous êtes touché, demandez une dérogation immédiatement. Ne laissez pas la lettre d’assurance vous faire croire que vous n’avez pas de choix.
Comment vous préparer pour 2026
2025 est juste le début. En janvier 2026, la loi sur la négociation des prix des médicaments Medicare (MDPNP) entrera en vigueur. Dix médicaments coûteux - dont Stelara, Prolia et Xolair - devront être couverts à des prix négociés, soit au moins 25 % moins chers. Les assureurs n’auront pas le choix : ils devront les inclure dans leurs formulaires.
Les biosimilaires de ces médicaments devraient arriver au deuxième trimestre 2025. Cela signifie que les formularies 2026 seront encore plus axés sur les alternatives économiques. Si vous prenez l’un de ces médicaments, préparez-vous à un changement. Mais aussi à une économie importante.
Les trois étapes pour ne pas être pris au dépourvu
Voici ce que vous devez faire maintenant :
- Consultez votre formulaire 2025 : Votre assureur doit vous l’envoyer entre octobre et décembre. Si vous ne l’avez pas reçu, appelez-les ou connectez-vous à votre compte en ligne. Recherchez chaque médicament que vous prenez.
- Parlez à votre pharmacien : Votre pharmacien connaît les alternatives. Il peut vous dire si un générique ou un biosimilaire est disponible, et si vous pouvez en bénéficier sans risque.
- Demandez une dérogation si nécessaire : Si votre médicament est exclu ou déplacé vers un niveau plus cher, demandez une dérogation dès que possible. Votre médecin doit rédiger une lettre. Ne l’attendez pas jusqu’à la dernière minute.
Les plans d’assurance ne changent pas pour vous nuire. Ils changent parce que la loi les oblige à réduire les coûts. Mais vous n’êtes pas impuissant. Avec les bons outils, vous pouvez naviguer ces changements sans interruption de traitement, sans surcoût inutile, et sans sacrifier votre santé.
Les faits à retenir
- Le plafond annuel de 2 000 $ pour les dépenses en médicaments est en vigueur depuis le 1er janvier 2025.
- La « zone de donut hole » a été supprimée : vous avez maintenant une couverture continue jusqu’à 8 000 $.
- Les génériques et biosimilaires sont de plus en plus privilégiés : 78 % des plans indépendants les imposent.
- Les changements non médicaux ont augmenté de 23 % en un an : soyez vigilant.
- Vous avez droit à une dérogation : 82 % des demandes pour un changement de niveau sont acceptées.
- En 2026, 10 médicaments seront négociés par le gouvernement : préparez-vous à des changements supplémentaires.
Que faire si mon médicament est retiré de la liste couverte ?
Vous avez le droit de demander une dérogation. Contactez votre médecin pour qu’il rédige une lettre expliquant pourquoi vous avez besoin de ce médicament. Soumettez la demande par écrit ou en ligne. Si votre état est critique, demandez une dérogation urgente : elle est traitée en 24 heures. Même si votre médicament est complètement exclu, il est possible d’obtenir une exception - surtout si vous avez pris ce traitement depuis longtemps sans problème.
Les biosimilaires sont-ils aussi efficaces que les médicaments de marque ?
Oui. La FDA exige que les biosimilaires soient « très similaires » aux médicaments d’origine, avec aucune différence significative en termes de sécurité, d’efficacité ou de qualité. Des études sur des dizaines de milliers de patients montrent que les résultats cliniques sont identiques. Des patients atteints d’arthrite, de diabète ou de maladies auto-immunes ont remplacé Humira, Enbrel ou Remicade par leurs biosimilaires sans perte d’efficacité, et avec des économies de 400 à 500 $ par mois.
Pourquoi mon pharmacien me propose-t-il un générique que je n’ai jamais pris ?
Parce que votre plan d’assurance l’a mis en premier niveau, ce qui signifie que vous payez moins. Ce n’est pas une suggestion : c’est une règle du formulaire. Votre pharmacien est obligé de vous proposer le générique le moins cher, sauf si votre médecin a marqué « ne pas remplacer » sur l’ordonnance. Si vous avez peur de changer, demandez à votre pharmacien de vous expliquer pourquoi ce générique est sûr. Il peut aussi vous montrer les données de l’FDA.
Puis-je changer de plan d’assurance pour éviter ces changements ?
Vous ne pouvez changer de plan Medicare Part D que pendant la période d’inscription annuelle, du 15 octobre au 7 décembre. Si vous avez déjà passé cette période, vous ne pouvez pas changer avant l’année prochaine - sauf dans des cas exceptionnels comme un déménagement ou la perte de couverture. Dans ce cas, vous pouvez demander un changement spécial. Mais attention : un autre plan peut avoir des changements encore plus sévères. Il est souvent plus sûr de demander une dérogation que de changer de plan.
Comment savoir si mon plan a bien respecté les délais de notification ?
Votre assureur doit vous envoyer une notification écrite au moins 60 jours avant un changement affectant un médicament que vous prenez déjà. Pour les nouveaux génériques, 30 jours suffisent. Si vous n’avez rien reçu, ou si le changement est intervenu sans préavis, contactez le service client de votre assureur et demandez une justification écrite. Vous pouvez aussi contacter Medicare au 1-800-MEDICARE pour signaler un non-respect des règles. Les assureurs qui ne respectent pas les délais peuvent être sanctionnés.
