Les noms de médicaments qui se ressemblent visuellement ou phonétiquement - appelés LASA (Look-Alike and Sound-Alike) - sont une cause majeure d’erreurs médicales. En France comme aux États-Unis, ces confusions entraînent des prescriptions erronées, des surdoses, et parfois des décès. Selon l’Institute for Safe Medication Practices (ISMP), environ 25 % de toutes les erreurs de médication sont liées à des noms de médicaments trop similaires. Vous pensez que cela ne vous concerne pas ? Pourtant, chaque année, des milliers de patients sont exposés à ce risque, même dans les hôpitaux les plus modernes.
Qu’est-ce qu’un nom ressemblant ?
Un nom ressemblant, c’est quand deux médicaments ont des noms si proches qu’on les confond facilement. Par exemple : hydrOXYzine et hydrALAzine. La différence ? Une seule lettre en majuscule. Pourtant, l’un est un antihistaminique utilisé pour les allergies, l’autre un vasodilatateur pour l’hypertension. Les confondre peut provoquer une chute brutale de la pression artérielle. Autre exemple : doXEPamine et doBUTamine. L’un traite la dépression, l’autre soutient le cœur en urgence. Une erreur ici peut être fatale.
La plupart de ces paires partagent entre 60 % et 80 % des mêmes lettres. C’est suffisant pour que votre cerveau, pressé ou fatigué, les assimile comme un seul mot. Ce n’est pas une question de négligence - c’est une faille humaine. Même les professionnels les plus expérimentés sont concernés.
La solution : le Tall Man Lettering (TML)
Depuis 2001, la FDA et l’ISMP ont mis en place une méthode simple mais efficace : le Tall Man Lettering (TML). Il s’agit de mettre en majuscules les lettres qui différencient deux noms similaires. Au lieu d’écrire hydroxyzine et hydralazine, on écrit hydrOXYzine et hydrALazine.
Les études montrent que cette technique réduit les erreurs de 32 %. Ce n’est pas parfait, mais c’est la norme mondiale. En 2023, la FDA a mis à jour sa liste officielle : 35 paires de médicaments doivent désormais être affichées avec TML sur toutes les étiquettes, dans les systèmes informatiques et les armoires automatisées.
Voici quelques paires critiques avec leur version TML :
- vinBLAStine vs vinCRIStine (chimiothérapies)
- CISplatin vs CARBOplatin (chimiothérapies)
- INSULIN vs INSULIN (attention : certains insulines ont des noms très proches comme Humalog et Humulin)
- VALTrex (valACYclovir) vs VALCYTE (valGANciclovir)
Le TML ne doit pas être une option. Il doit être obligatoire. Et il doit être visible : la taille de police pour les lettres en majuscule doit être d’au moins 12 points, avec un contraste minimum de 4,5:1 par rapport à l’arrière-plan. Sinon, il ne sert à rien.
Les pièges du TML : ce que personne ne vous dit
Le TML est utile… mais seulement s’il est bien appliqué. Dans la pratique, il y a des failles.
Un pharmacien sur deux signale que le TML apparaît sur l’étiquette du médicament, mais pas sur l’écran de l’ordinateur de l’hôpital. Un infirmier peut voir hydrALazine sur l’emballage, mais sur le dossier numérique, il voit hydralazine en minuscules. Résultat ? Il choisit le mauvais médicament.
Autre problème : les ordonnances manuscrites. Sur un papier griffonné, personne ne met de majuscules. Et si le médecin écrit « hydroxyzine » sans précision, le pharmacien peut se tromper. Selon une enquête de l’ASHP, 41 % des erreurs LASA viennent d’ordonnances manuscrites.
Et puis, il y a la qualité d’impression. Si l’étiquette est mal imprimée, les majuscules deviennent floues. Dans une unité de soins intensifs, une étiquette délavée peut coûter la vie.
Comment vérifier un médicament en 3 étapes
Le TML ne suffit pas. Il faut une routine de vérification. Voici la méthode recommandée par la FDA et l’ISMP :
- Lisez l’étiquette complète avant de prendre le médicament. Ne vous arrêtez pas au début du nom. Lisez le nom générique, la dose, la forme (comprimé, solution, injection).
- Confirmez avec un collègue. Deux paires d’yeux voient mieux qu’une. Demandez à un autre professionnel de lire le nom à haute voix. La voix révèle souvent les erreurs que les yeux passent à côté.
- Lisez encore une fois avant de donner le médicament au patient. C’est la dernière ligne de défense.
Une étude à l’Université de Californie a montré que cette routine augmente la précision de la vérification de 82 % à 97 %. C’est un gain énorme. Et ça ne prend que 2 à 3 minutes par médicament à risque.
Les technologies qui sauvent des vies
Le TML est la base. Mais les systèmes modernes font bien plus.
Le balayage à code-barres est le plus efficace : il réduit les erreurs de 89 %. Chaque fois qu’un médicament est préparé, dispensé ou administré, on scanne le code-barres et le bracelet du patient. Si ça ne correspond pas, l’alarme sonne. C’est infaillible… mais coûteux. Une installation complète dans un hôpital coûte environ 153 000 $.
Les alertes informatiques peuvent aussi aider. Mais elles ont un gros défaut : les professionnels les ignorent. Dans une étude publiée dans JAMA Internal Medicine, 49 % des alertes LASA sont désactivées manuellement. Pourquoi ? Parce qu’il y en a trop. Des alertes inutiles, des alertes répétées… ça lasse. La solution ? Ne déclencher les alertes que pour les paires à haut risque.
Les systèmes EHR doivent aussi être configurés : deux médicaments ressemblants ne doivent jamais apparaître l’un à côté de l’autre dans un menu déroulant. À l’ECRI Institute, cette simple règle a réduit les erreurs de sélection de 41 %.
Comment agir en tant que patient ?
Vous n’êtes pas un professionnel de santé ? Vous avez quand même un rôle crucial.
- Si vous voyez un nom de médicament que vous ne reconnaissez pas, demandez : « Est-ce que c’est un médicament qui ressemble à un autre ? »
- Comparez l’étiquette de la boîte avec l’ordonnance. Vérifiez la dose, la forme, le nom du fabricant.
- Si vous avez déjà pris ce médicament, demandez : « Pourquoi ce nom est-il différent cette fois ? »
- Ne vous fiez pas à la couleur de la pilule. Deux médicaments très différents peuvent avoir des comprimés de la même couleur.
Un patient à Lyon a sauvé sa vie en 2023 en remarquant que son nouveau médicament, prescrit pour l’hypertension, s’appelait « Hydralazin » sans majuscules. Il a demandé une vérification. C’était en fait de l’hydroxyzine, un antihistaminique. L’erreur aurait pu provoquer un malaise cardiaque.
Les nouvelles avancées (2024-2025)
La technologie évolue vite. En septembre 2023, la FDA a ajouté 12 nouvelles paires à sa liste TML. À la fin de 2024, toutes les institutions de santé devront les appliquer.
Des applications mobiles utilisent la caméra du téléphone pour scanner les flacons et détecter les confusions. Un prototype au Mayo Clinic identifie les erreurs avec 94 % de précision.
Les algorithmes d’intelligence artificielle, comme Med-PaLM 2 de Google, peuvent maintenant prédire si un nouveau nom de médicament risque de causer des confusions. Depuis 2018, 17 noms ont été bloqués avant leur mise sur le marché grâce à ces outils.
La tendance future ? Intégrer la raison du traitement avec le nom du médicament. Au lieu de « Hydroxyzine 10 mg », on verra « Hydroxyzine 10 mg - pour les allergies ». Cela réduit les erreurs de 59 %.
Conclusion : la sécurité, c’est une routine, pas une chance
Les noms ressemblants ne disparaîtront pas. Les humains les confondent. Les machines aussi, si elles ne sont pas bien programmées.
La solution n’est pas d’attendre que quelqu’un d’autre fasse le travail. C’est de créer des habitudes : lire, vérifier, confirmer. Utiliser le TML. Exiger des étiquettes claires. Questionner les erreurs.
Chaque fois que vous prenez un médicament, vous avez le droit de demander : « Est-ce que ce nom est bien écrit ? »
Parce que dans une étiquette, une lettre en majuscule peut faire la différence entre la guérison… et la catastrophe.
Qu’est-ce que le Tall Man Lettering (TML) sur les étiquettes de médicaments ?
Le Tall Man Lettering (TML) est une méthode qui utilise des lettres en majuscules pour mettre en évidence les différences entre deux noms de médicaments similaires. Par exemple, « hydrOXYzine » et « hydrALazine ». Cela aide les professionnels de santé à distinguer visuellement les médicaments à risque de confusion, réduisant ainsi les erreurs de prescription et de dispensation.
Pourquoi les noms de médicaments se ressemblent-ils autant ?
Les noms de médicaments sont souvent dérivés de racines chimiques communes, ce qui les rend naturellement similaires. De plus, les laboratoires cherchent à créer des noms faciles à retenir ou à prononcer, ce qui augmente les risques de confusion. La FDA évalue les nouveaux noms avec des algorithmes comme BI-SIM et ALINE pour éviter cela, mais les erreurs persistent dans les anciens médicaments.
Le TML est-il obligatoire en France ?
En France, le TML n’est pas encore obligatoire par la loi, mais il est largement adopté dans les hôpitaux et les pharmacies hospitalières. L’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) recommande son utilisation pour les médicaments à haut risque, en accord avec les bonnes pratiques internationales de l’ISMP et de la FDA.
Comment savoir si un médicament est à risque de confusion ?
Consultez la liste officielle des paires LASA publiée par la FDA ou l’ISMP. Les médicaments à haut risque incluent souvent les insulines, les anticoagulants, les chimiothérapies et les neuroleptiques. Si deux médicaments ont des noms qui commencent ou se terminent de la même manière, vérifiez toujours la dose et la raison du traitement.
Les patients peuvent-ils aider à prévenir ces erreurs ?
Oui. Les patients peuvent vérifier que le nom sur l’étiquette correspond à l’ordonnance, demander la raison du traitement, et signaler toute différence avec un médicament déjà pris. Un simple « Est-ce que c’est bien ce médicament ? » peut éviter une erreur grave.
Quels sont les autres outils pour éviter les erreurs LASA ?
Outre le TML, les systèmes de balayage à code-barres, les alertes informatiques ciblées, et l’affichage de la raison du traitement sur les étiquettes réduisent considérablement les erreurs. Le balayage à code-barres est le plus efficace (89 %), mais il nécessite une infrastructure technique coûteuse. Les alertes doivent être limitées aux cas à haut risque pour éviter la fatigue des professionnels.
Julien Saint Georges
novembre 23, 2025 AT 01:40Le TML, c’est simple, mais pourquoi c’est pas partout ? J’ai vu des étiquettes où les majuscules étaient à peine visibles. C’est comme mettre un feu rouge avec une ampoule clignotante.
James Sorenson
novembre 23, 2025 AT 12:07En France, on préfère attendre que quelqu’un meure pour agir. La FDA a mis ça en place en 2001, et nous, on fait encore des listes sur papier. Bravo la modernité.
Miruna Alexandru
novembre 24, 2025 AT 22:42Le TML est une bonne idée, mais il ne résout pas la racine du problème : la surcharge cognitive des professionnels. On leur demande de lire 50 étiquettes par heure, puis on s’étonne qu’ils confondent « hydroxyzine » et « hydralazine ». C’est de la maltraitance systémique.
Fabien Galthie
novembre 25, 2025 AT 02:37Je trouve ça pathétique que les Américains nous dictent comment écrire les noms de médicaments. On a des pharmacologues français, des chercheurs, des normes. On n’a pas besoin de leur TML.
Sophie LE MOINE
novembre 26, 2025 AT 05:30Je viens de vérifier mon ordonnance : « Valacyclovir » est écrit en minuscules… j’ai appelé la pharmacie. Ils ont corrigé. Merci pour l’article !
Maxime ROUX
novembre 26, 2025 AT 17:02Vous croyez que le TML, c’est la solution ? Attends, j’ai vu un médicament qui s’appelait « Methylprednisolone » et un autre « Prednisolone » - même pas de majuscule pour les différencier. Le TML, c’est du bricolage. Il faut supprimer les noms qui se ressemblent. Point.
Corinne Serafini
novembre 28, 2025 AT 05:54Il est évident que les laboratoires ne veulent pas changer les noms, car ça coûte trop cher à réimprimer les boîtes. Et les autorités ? Elles ferment les yeux. C’est un complot pharmaceutique, je vous le dis.
Thibaut Bourgon
novembre 28, 2025 AT 21:01Je suis infirmier. J’ai vu un collègue donner du Dobutamine à une patiente pour la dépression. Elle a eu une crise cardiaque. On a eu de la chance qu’elle survive. Ce que vous décrivez, c’est pas de la théorie. C’est notre quotidien.
philippe naniche
novembre 30, 2025 AT 04:02Je lis tout ça… et je me demande : pourquoi on ne met pas juste un QR code sur chaque boîte ? Tu le scannes, t’as la dose, l’indication, et un petit « attention : ressemble à X » qui saute. Simple. Électrique. Pas de lettres majuscules à chercher.
Noé García Suárez
novembre 30, 2025 AT 15:18Le TML est un palliatif, pas une solution systémique. Ce qu’il faut, c’est une architecture d’information médicale fondée sur des ontologies sémantiques, avec des mécanismes de disambiguisation basés sur des embeddings contextuels. Sinon, on tourne en rond dans un système dysfonctionnel.