Questions essentielles à poser à votre assurance maladie sur la couverture des médicaments

Vous prenez des médicaments réguliers ? Voici ce que vous devez absolument vérifier dans votre assurance santé.

Vous avez choisi un plan d’assurance santé, vous avez signé les papiers, et vous pensez que c’est bon. Mais avez-vous vérifié si vos médicaments sont vraiment couverts ? Beaucoup de gens découvrent trop tard que leur traitement coûteux n’est pas pris en charge comme ils le pensaient. Un patient sur quatre change de plan chaque année juste à cause de problèmes avec la couverture des médicaments. Ce n’est pas une erreur mineure : cela peut vous coûter des milliers d’euros en plus, ou pire, vous obliger à arrêter un traitement essentiel.

La couverture des médicaments sur ordonnance est devenue une partie standard de presque tous les plans d’assurance santé aux États-Unis depuis la loi sur les soins abordables de 2010. Même les plans Medicare Part D, lancés en 2006, couvrent maintenant des millions de personnes âgées. Mais ce n’est pas parce que votre plan dit qu’il couvre les médicaments qu’il couvre vos médicaments. La différence entre une bonne couverture et une mauvaise, c’est souvent une simple question de formule, de tranche de coût et de réseau de pharmacie.

Quels médicaments votre plan couvre-t-il vraiment ?

Chaque assurance a une liste appelée formulaire. C’est la liste des médicaments qu’elle accepte de payer. Ce n’est pas une liste universelle. Ce que votre plan couvre peut être complètement différent de celui de votre voisin, même si vous avez le même type de plan.

Commencez par lister tous les médicaments que vous prenez régulièrement. Ne laissez rien de côté : les antibiotiques, les antidouleurs, les traitements pour le diabète, l’hypertension, les allergies, ou même les suppléments de vitamine D si vous les prenez chaque jour. Ensuite, allez sur le site de votre assureur ou utilisez l’outil de comparaison de HealthCare.gov ou Medicare Plan Finder. Entrez chaque médicament par son nom générique ou commercial. Ne vous fiez pas à ce que vous entendez dire. Votre pharmacien peut se tromper. Votre médecin peut ne pas connaître les détails de votre plan. Vérifiez vous-même.

Si votre médicament n’apparaît pas sur la liste, demandez : Est-ce qu’il est couvert sous une autre forme ? Parfois, un médicament générique équivalent est disponible. Si ce n’est pas le cas, vous pouvez demander une dérogation (exception). Cela demande du temps, mais c’est possible. En 2023, 28 % des prescriptions Medicare ont nécessité une autorisation préalable. Ce n’est pas rare - c’est normal.

Combien allez-vous payer pour chaque médicament ?

La couverture ne signifie pas gratuit. Les plans divisent les médicaments en quatre niveaux (tranches), et chaque tranche a un prix différent.

• Tier 1 (génériques) : En moyenne, 10 $ de frais fixes par ordonnance.
• Tier 2 (marques préférées) : En moyenne, 40 $.
• Tier 3 (marques non préférées) : En moyenne, 100 $.
• Tier 4 (médicaments spécialisés) : Vous payez 25 à 33 % du prix total - parfois plus de 1 000 $ par ordonnance.

Un patient qui prend de l’insuline, un traitement pour la sclérose en plaques ou un médicament contre le cancer peut se retrouver dans la tranche 4. Dans ce cas, même un plan « or » ou « platine » peut vous laisser avec une facture énorme - sauf si vous avez un plafond de dépenses.

En 2025, une nouvelle loi va limiter le coût mensuel de l’insuline à 35 $ pour les bénéficiaires de Medicare. Mais cette protection ne s’applique pas encore à tous les plans privés. Si vous prenez de l’insuline, vérifiez si votre plan l’inclut déjà. Sinon, demandez : Est-ce que mon plan a un plafond annuel pour les médicaments ? Si non, vous pourriez dépenser des milliers de dollars avant que la couverture ne devienne réelle.

Y a-t-il un déductible ? Et combien ?

Avant que votre assurance ne commence à payer une partie de vos médicaments, vous devez d’abord payer un certain montant vous-même : c’est le déductible. Dans les plans Bronze du marché, ce montant peut atteindre 6 000 $. Cela signifie que si vous avez besoin de 5 000 $ de médicaments par an, vous les payez entièrement vous-même. Pas une seule centime n’est couverte avant d’avoir atteint ce seuil.

Les plans Gold ou Platine ont souvent des déductibles très bas - parfois moins de 150 $. Cela peut sembler cher en prime mensuelle, mais si vous prenez plusieurs médicaments, vous allez économiser des milliers de dollars par an. Selon les données de CMS, une personne qui prend 12 médicaments d’entretien par an économise 1 842 $ en passant d’un plan Bronze à un plan Gold.

Ne vous laissez pas tromper par la prime mensuelle. Regardez le total : prime + déductible + frais fixes + coinsurance. C’est le vrai coût annuel.

Quelles pharmacies sont dans le réseau ?

Vous pouvez avoir le meilleur plan du monde, mais si votre pharmacie habituelle n’est pas dans le réseau, vous allez payer jusqu’à 37 % plus cher. 78 % des plans du marché limitent la couverture à un réseau spécifique de pharmacies.

Si vous allez chez CVS, Walgreens, Walmart ou une pharmacie locale, vérifiez si elles sont incluses. Si vous utilisez une pharmacie en ligne, vérifiez si elle est approuvée. Certains plans exigent que vous utilisiez une pharmacie par correspondance pour certains médicaments. Si vous n’êtes pas d’accord avec cette règle, vous pouvez être obligé de payer la totalité du prix - même si le médicament est couvert.

En 2023, 68 % des plans Medicare Advantage utilisaient des réseaux de pharmacies en tranches, ce qui signifie que certaines pharmacies coûtent moins cher que d’autres. Cela peut sembler compliqué, mais c’est une façon de vous inciter à choisir des options moins chères. Si vous n’êtes pas sûr, appelez votre pharmacie et demandez : Êtes-vous dans le réseau de [nom de votre assurance] ?

Quelles sont les restrictions pour mes médicaments ?

La couverture ne signifie pas toujours accès immédiat. Deux mécanismes courants peuvent bloquer votre ordonnance :

• Autorisation préalable : Votre médecin doit envoyer un document à l’assureur pour justifier pourquoi vous avez besoin de ce médicament. Cela peut prendre plusieurs jours.
• Thérapie par étapes : Vous devez d’abord essayer un médicament moins cher avant que l’assurance ne couvre celui que votre médecin a prescrit. Par exemple, vous devez d’abord essayer un générique avant d’avoir accès à une marque plus chère.

En 2023, 37 % des médicaments spécialisés dans les plans du marché exigeaient une thérapie par étapes. Et 57 % des personnes qui ont changé de plan Medicare en 2023 l’ont fait parce qu’elles étaient frustrées par les autorisations préalables inattendues.

Demandez : Est-ce que mes médicaments nécessitent une autorisation préalable ou une thérapie par étapes ? Si oui, demandez à votre médecin de commencer le processus dès que possible. Ne laissez pas cela pour la dernière minute.

Que se passe-t-il si je dépasse le plafond de couverture ?

Dans Medicare Part D, il existe une zone appelée « trou de donut » (couverture gap). En 2024, vous devez payer 25 % du coût de vos médicaments entre 5 030 $ et 8 000 $ de dépenses totales avant que la couverture catastrophique ne reprenne. Cela signifie qu’après avoir payé une certaine somme, vous devez encore payer une part importante de vos médicaments.

Heureusement, à partir de 2025, ce trou va disparaître. Et le plafond annuel de vos dépenses personnelles pour les médicaments sera fixé à 2 000 $ - une réduction massive pour les personnes qui prennent des traitements coûteux.

Si vous êtes sur un plan privé, vérifiez si votre plan a un plafond annuel. La plupart des plans du marché en ont un - entre 3 050 $ et 9 450 $. Mais ce plafond ne s’applique pas toujours à tous les médicaments. Certains plans excluent les médicaments spécialisés. Demandez : Le plafond de dépenses inclut-il les médicaments de tranche 4 ?

Quand pouvez-vous changer de plan ?

Vous ne pouvez pas changer de plan à tout moment. Il y a des fenêtres strictes :

• Marché (ACA) : Du 1er novembre au 15 janvier chaque année.
• Medicare Part D : Du 15 octobre au 7 décembre.

Si vous manquez cette fenêtre, vous êtes coincé jusqu’à l’année suivante - sauf si vous avez un événement de vie majeur (perte d’emploi, déménagement dans un autre État, etc.).

Utilisez cette période pour vérifier vos médicaments, comparer les plans, et faire un changement si nécessaire. L’étude de l’Urban Institute montre que les gens qui passent plus de 20 minutes à vérifier leurs médicaments économisent en moyenne 1 147 $ par an. Ce n’est pas du temps perdu - c’est un investissement.

Que faire si votre médicament n’est pas couvert ?

Si vous découvrez que votre médicament n’est pas dans le formulaire, ne paniquez pas. Voici ce que vous pouvez faire :

1. Demandez une exception : Votre médecin peut envoyer une lettre justifiant pourquoi un autre médicament ne fonctionne pas pour vous.
2. Cherchez un équivalent générique : Parfois, un médicament différent mais similaire est couvert.
3. Utilisez un programme d’aide au patient : Les fabricants de médicaments offrent souvent des réductions ou des programmes gratuits pour les personnes à faible revenu.
4. Changer de plan lors de la prochaine période d’inscription : C’est votre meilleur outil pour éviter ce problème l’année suivante.

Ne laissez pas un médicament non couvert vous empêcher de vous soigner. Il existe toujours des solutions - mais vous devez les chercher activement.

Conclusion : Vérifiez, ne supposez pas

63 % des gens qui ont choisi leur plan en 2022 n’ont pas vérifié si leurs médicaments étaient couverts - jusqu’à ce qu’ils aillent à la pharmacie. Et 28 % d’entre eux ont dû changer de plan l’année suivante. Ce n’est pas une erreur de débutant. C’est une erreur courante - et évitable.

Prenez 30 minutes. Listez vos médicaments. Entrez-les dans l’outil de comparaison. Appelez votre assureur. Posez les bonnes questions. Cela peut vous sauver des milliers de dollars - et peut-être même votre santé.