Quand vous remplissez une ordonnance de médicament générique, vous pensez peut-être que l’assurance paie peu, voire rien. Pourtant, la réalité est bien plus compliquée. Ce que vous voyez à la caisse - souvent 5 ou 10 euros - n’est que la pointe de l’iceberg. Ce que l’assurance paie réellement, elle, est cachée derrière des accords secrets entre fabricants, gestionnaires de prestations pharmaceutiques (PBMs) et assureurs. Et dans le cas des génériques, ce système est loin d’être transparent.
Les génériques n’ont pas de remises… ou presque
Contrairement aux médicaments de marque, les génériques ne bénéficient pas de remises négociées comme on en voit dans les publicités. Pourquoi ? Parce qu’ils sont déjà bon marché. Des dizaines de fabricants produisent la même molécule. Il n’y a pas de monopole, pas de brevet, pas de prix exorbitant à négocier. Alors, pourquoi les PBMs - ces intermédiaires qui gèrent les réseaux de pharmacies pour les assureurs - insistent-ils parfois pour privilégier des médicaments de marque plus chers ?
La réponse est simple : les remises. Sur les médicaments de marque, les fabricants versent aux PBMs des remises de 30 à 70 % du prix de liste. Ces remises sont conditionnelles : en échange, le PBM exclut les génériques concurrents de la liste des médicaments couverts. Résultat ? Un générique à 0,15 € la dose peut être refusé parce qu’un médicament de marque à 5 € offre une remise de 60 %. L’assurance « économise » en recevant cette remise… mais vous, patient, vous payez bien plus.
Comment l’assurance paie-t-elle réellement pour un générique ?
Voici comment ça marche en pratique. Vous allez chez votre pharmacien avec une ordonnance de générique. Le pharmacien facture à l’assurance 8,50 €. Vous payez votre franchise, disons 3 €. L’assurance paie donc 5,50 €. À première vue, tout semble normal.
Mais quelques semaines plus tard, le PBM - disons CVS Caremark - reçoit un paiement du fabricant du générique. Ce n’est pas une remise. C’est une différence de prix. Le fabricant a vendu le médicament au pharmacien pour 4,25 €, mais le PBM a dit à l’assurance de payer 8,50 €. Il garde la différence : 4,25 €. C’est ce qu’on appelle le spread pricing. Ce n’est pas une remise. C’est un profit caché. Et ce profit ne revient jamais à l’assurance. Il reste dans les poches du PBM.
Donc, ce que l’assurance « paie » n’est pas ce qu’elle dépense réellement. Elle paie 5,50 €, mais le coût réel du médicament est de 4,25 €. L’assurance pense qu’elle a payé 5,50 €. En réalité, elle a payé 4,25 €. Le reste, c’est le PBM qui l’a pris. Et vous, vous avez payé votre part. Et vous n’avez jamais été informé de cette manœuvre.
Les PBMs préfèrent les médicaments de marque… même quand c’est plus cher
Une étude de la Commonwealth Fund en 2025 a montré que les PBMs sont incités à exclure les génériques pour favoriser les médicaments de marque avec de grosses remises. Pourquoi ? Parce que leur revenu dépend de ces remises. Plus la remise est élevée, plus leur profit est important. Et ça ne dépend pas du prix réel du médicament. C’est une logique perverse.
Imaginons deux médicaments pour traiter l’hypertension : un générique à 0,30 € la dose, et un médicament de marque à 4 € la dose. Le générique n’offre aucune remise. Le médicament de marque en offre 65 %. Le PBM choisit le médicament de marque. Pourquoi ? Parce qu’il gagne 2,60 € par ordonnance sur la remise. Même si le générique coûte 90 % moins cher, le PBM préfère le plus cher. Et l’assurance, elle, pense qu’elle fait des économies… parce qu’elle reçoit une remise.
Le problème ? Ce système ne réduit pas les coûts. Il les déplace. Les patients paient plus. Les assureurs paient plus. Et les PBMs s’enrichissent. Selon une enquête du National Business Group on Health en 2023, 68 % des grands employeurs américains ne savent pas combien ils paient réellement pour les génériques. Ils croient que les PBMs leur transmettent les économies. En réalité, ils ne voient que la facture initiale. Le reste est caché.
La transparence est en marche - lentement
Depuis 2020, la loi No Surprises Act oblige les PBMs à mieux informer les assureurs sur leurs frais. Mais cette loi ne force pas encore la divulgation des coûts réels d’achat des génériques. C’est là que les choses changent.
En 2024, 42 % des grands employeurs ont adopté un modèle de tarification « pass-through » : le PBM ne garde plus la différence. Il facture une simple commission - disons 1,50 € par ordonnance - et transmet le prix réel du générique à l’assurance. L’assurance sait exactement combien elle paie. Le patient sait aussi. Et les coûts baissent.
Le Department of Labor a montré en 2024 que la moyenne du spread pour les génériques était de 4,73 € par ordonnance. C’est une taxe cachée. Et elle s’additionne. Pour un assureur qui gère 500 000 ordonnances de génériques par an, cela représente 2,36 millions d’euros de profit pour le PBM - sans qu’aucun patient ou employeur ne le sache.
En 2025, le gouvernement américain a annoncé que les PBMs devraient divulguer les coûts d’achat des génériques d’ici fin 2026. C’est une révolution. Quand les assureurs sauront combien ils paient réellement, ils changeront de PBM. Ils choisiront ceux qui sont transparents. Et les PBMs qui vivent du spread pricing disparaîtront.
Que faut-il faire maintenant ?
Si vous êtes patient : demandez à votre assureur quel PBM il utilise. Demandez si le PBM utilise le modèle « spread pricing » ou « pass-through ». Si vous êtes un employeur ou un gestionnaire de santé : examinez votre contrat avec le PBM. Vérifiez si les frais pour les génériques sont clairement définis. Exigez la transparence sur les prix d’achat. Ne vous fiez pas aux remises affichées. Elles ne concernent pas les génériques.
Le vrai gain, ce n’est pas une remise. C’est un prix bas. Et les génériques, eux, sont déjà bas. Le problème, c’est que les systèmes actuels les rendent plus chers qu’ils ne le sont. Ce n’est pas un problème de prix. C’est un problème de transparence. Et la transparence, c’est la seule façon de faire en sorte que l’assurance paie ce qu’elle devrait payer - et pas plus.
Pourquoi les génériques n’ont-ils pas de remises comme les médicaments de marque ?
Les génériques n’ont pas de remises parce qu’ils sont produits par plusieurs fabricants, ce qui fait chuter les prix. Il n’y a pas de monopole, donc pas de besoin de négocier des remises pour inciter les assureurs à les inclure. Les médicaments de marque, eux, sont protégés par des brevets et coûteux : les fabricants offrent des remises importantes pour que les PBMs les placent en première position sur les listes de médicaments couverts.
Comment un PBM peut-il faire des profits sur un générique sans remise ?
Le PBM utilise le « spread pricing » : il fixe un prix de remboursement élevé à l’assurance (ex. : 8,50 €), mais ne paie au pharmacien que le prix réel d’achat (ex. : 4,25 €). La différence (4,25 €) est gardée par le PBM comme profit. Ce n’est pas une remise. C’est une marge cachée. Et l’assurance ne le sait pas.
Est-ce que les génériques sont vraiment moins chers que les médicaments de marque ?
Oui, mais seulement si le système fonctionne bien. En moyenne, les génériques coûtent 80 à 90 % moins cher que les médicaments de marque. Mais si un PBM exclut le générique pour favoriser un médicament de marque avec une grosse remise, le patient peut finir par payer plus cher. Le vrai coût dépend donc du système de gestion, pas du médicament lui-même.
Que signifie « pass-through pricing » pour les génériques ?
Le modèle « pass-through » signifie que le PBM ne garde aucune différence entre ce qu’il facture à l’assurance et ce qu’il paie au pharmacien. Il facture simplement une commission fixe (ex. : 1,50 € par ordonnance) et transmet le prix réel du générique. Cela rend les coûts transparents et élimine les profits cachés. C’est la meilleure façon de garantir que l’assurance paie le juste prix.
Pourquoi les lois ne régulent-elles pas encore ce système ?
Les lois existantes, comme la No Surprises Act de 2020, demandent plus de transparence, mais ne forcent pas encore la divulgation des coûts réels des génériques. Cela est dû à la puissance des PBMs et à la complexité du système. Mais les pressions politiques augmentent. En 2026, une nouvelle loi devrait exiger la publication des prix d’achat réels pour les génériques, ce qui changera fondamentalement le marché.
